V02
Parastomal herni onarımı için robotik ekstraperitoneal retromusküler onarım tekniği: Video olgu sunumu
Afag Aghayeva*, Afag Aghayeva*, Cigdem Benlice**, Melike Temur***, Ismail Ahmet Bilgin****, Tayfun Karahasanoglu***, Bilgi Baca***
*Acıbadem Altunizade Hastanesi, İstanbul,
**Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi ABD, Ankara,
***Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi ABD, İstanbul,
****Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
AMAÇ: Parastomal herni, uç ileostomilerden sonra %28 ve uç kolostomi sonrası %48 oranında ilk 3 yıl içinde görülmektedir. Parastomal herni tanısı alan hastaların %76’ında herni ile ilişkili semptomlar gelişmektedir (ağrı, sızıntı, stoma ile ilgili sıkıntılar, cilt iritasyonu, obstrüksiyon ve strangulasyon gibi). Tedavisi için birçok cerrahi seçenek tanımlanmıştır (onlay, sublay, inlay). Sublay (retromusküler) teknikte mesh rektus kası ve arka rektus kılıfı arasına yerleştirilir ve intraperitoneal mesh teması yoktur (adezyon, erozyon, fistül). Bu yaklaşımda nüks riski düşüktür (%6,9). Bu video sunumunda, robotik yaklaşım ile ekstraperitoneal retromusküler onarım tekniğini sunmayı amaçlamaktayız. GEREÇ-YÖNTEM: 76 yaşında bir erkek hasta, median multipl insizyonel ve parastomal herniler nedeniyle kliniğimize başvurdu ve hastaya robotik yaklaşımlı ekstraperitoneal retromusküler ve key hole tekniği ile herni onarımı planlandı. Operasyonda daVinci Xi robotik sistemi kullanılmıştır. Hastanın 2021 yılında mesane kanseri nedeniyle radikal sistektomi ve ileal kondüit/üriner diversiyon operasyon hikayesi bulunmaktadır. Operasyon için, genel anestezi altında supin pozisyonunda üç adet 8 mm lik robotik trokar sol rektus kılıfına yerleştirildi. Diseksiyon preperitoneal alanda sağ transversus kası bulunana kadar devam etti. Ardından rektus kılıfı tamamen diseke edildi ve aşağıdan yukarı doğru serbestleme işlemi gerçekleştirildi. Stoma çevresi diseke edildi ve parastomal fıtık çevre dokulardan serbestlendi. Mesh yerleştirilmeden önce parastomal fıtık defekti ve ayrıca median fasyadaki defektler V-loc dikişle onarıldı. Peritondaki açıklıklar da aynı şekilde V-loc dikiş ile kapatıldı. Önce stoma çevresine fasya altına polypropylene mesh yerleştirildi ve 3-0 vicryl ile sabitlendi. Daha sonra orta hattaki insiyonel herniler için de periton üzerine mesh yerleştirildi ve stoma çevresinde uygun boyutta kesilerek stomayı daraltmamasına dikkat edildi. Ameliyat sonrası hasta sıkıntısız bir şekilde taburcu edildi. TARTIŞMA VE SONUÇ: Parastomal herni onarımı için robotik ekstraperitoneal retromusküler tekniği güvenli ve uygulanabilir bir yaklaşımdır. İntraperitoneal yapışıklıkları önlemede ve meshin optimal olarak retromusküler alana yerleştirilmesine olanak tanımaktadır.
V03
Hiatal Herni Onarımı Sonrası Gelişen Mesh Komplikasyonunun Yönetiminde Zorlu ve Minimal İnvazif Bir Yaklaşım; Video Olgu Sunumu
Engin Hatipoğlu*, Metin Ertem**
*İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel cerrahi anabilim dalı,
**Acıbadem Sağlık Grubu, kozyatağı hastanesi, Genel cerrahi
Hiatal herniler, Frenözofageal bağın (Laimer ligamenti) zayıflaması veya kopması ve diyafragmatik kruraların genişlemesi sonucunda karın içi organların diyafragmadaki açıklıktan mediastenuma fıtıklaşmasıyla karakterize bir durumdur. Gastrosözofageal bileşke (GÖB) nin proksimal yönde yer değiştirmesi, alt özofageal sfinkterin kompetansını yitirmesine neden olur ve genellikle etkilenen bireylerde reflü gibi semptomların ortaya çıkmasına neden olur. Hiatal hernisi olan birçok bireyin semptomu olmadığından, gerçek prevalansı tahmin etmek zordur. Obezite, ileri yaş ve erkek cinsiyet hiatal hernilerde bilinen risk faktörlerindendir. Hiatal herniler, tiplerine ve görülme sıklıklarına göre Tip I Sliding herniler (%95), Tip II Paraözofageal herniler (%1), Tip III Mikst herniler (%5) ve Tip IV Dev hiatal herniler (%0,1) şeklinde sınıflandırılmaktadırlar. Endoskopinin artan kullanımına rağmen hiatal hernilerin tanı kriterleri günümüze dek netlik kazanmamıştır. Literatürde en yaygın olarak kabul edilen tanım, GÖB’nin diafragmatik çentikten >2 cm proksimale doğru yer değiştirmesidir. GÖB değerlendirmek için önerilen bir diğer sistem, Hill sınıflandırmasıdır. Bu sınıflandırma, GÖB ve hiatal bütünlüğü "kapak ve valf" mekanizması temelinde değerlendirir ve aynı zamanda reflünün tahmininde de kullanılır. Normal kapak ve valf konfigürasyonu Hill Grade I olarak sınıflandırılırken, Hill Grade IV her zaman hiatal herni ile ilişkilidir. Hiatal hernilerde cerrahi tedavi, objektif Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) tanısı olan ve maksimum tıbbi tedaviye rağmen semptomlarında düzelme sağlanamayan hastalarda düşünülmelidir. Cerrahi tedavi yaklaşımı, krurorafi ve fundoplikasyon şeklinde uygulanmaktadır. Onarımda prostetik meshlerin kullanılması büyük hiatal hernilerde krusları desteklediği ve rekürens oranlarını azalttığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, mesh kruroplasti mesh’e bağlı enfeksiyon, migrasyon, özofagus ve mide fistülizasyonu gibi yönetimi zor ciddi komplikasyonları da beraberinde getirmektedir. On iki yıl önce hiatal herni nedeniyle laparoscopik mesh kruroplasti ve Nissen fundoplikasyonu operasyon geçmişi olan hastada gelişen mesh migrasyonu ve mide fistülüne yönelik laparoskopik mesh eksizyonu ve gastrik wedge rezeksiyonu operasyonundaki deneyimlerimizi paylaşıyoruz. Operasyonla ilgili teknik bilgiler video sunumunda anlatılacaktır.
V04
Laparoskopik TEP Kasık Fıtığı Onarımında Nadir Bir Bulgu: Lateral-Medial İnguinal Fıtık-Video Sunum
Halil Afşin Taşdelen, Halil Afşin Taşdelen
*SBÜ Trabzon Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi
AMAÇ: İnguinal fıtıklar anatomik olarak lateral (indirekt), medial (direkt) ve femoral olarak sınıflanmaktadır. Sağ kasık fıtığı tanısı ile laparoskopik TEP onarımı yapılan, nadir görülen ve anatomik sınıflamaya uymayan, inferior epigastrik damarların lateralinden çıkan ancak inguinal kanalın medialinde kalan “Lateral-medial inguinal fıtık” olgusunu anatomik detayları da içeren bir video eşliğinde sunmak amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM: 55 yaşında erkek olgu, semptomatik sağ kasık fıtığı ile kliniğimize başvurdu. Olgunun tıbbi özgeçmişinde esansiyel hipertansiyon ve dört yıl önce sol renal cell ca tanısı ile parsiyel sol nefrektomi vardı. Olguya laparoskopik TEP (totally extraperitoneal) onarımı planlandı. BULGULAR: Olgu, genel anestezi altında 20 derece Trendelenburg pozisyonunda operasyona alındı. Göbek altından eliptik kesi ile preperitoneal alana balon trokarla girilerek alan açıldı. Alt orta hattan iki adet 5 mm.lik trokar yerleştirildi. Miyopektineal orifis (MPO) diseksiyonunun ikinci adımında, epigastrik damarların lateralinde ancak iç inguinal halkanın medialinde fıtık defekti ve preperitoneal yağ dokusunun herniasyonu görüldü. Transversalis fasyası (pseudo sac) parietalize edildi. Bu esnada inferior epigastrik arter ve ven arasından da herniasyon olduğu görüldü. MPO diseksiyonunun 1’den 8’e kadar olan adımları tamamlandıktan sonra, 15x13 cm. lik makroporlu polipropilen yama MPO’i kapatacak şekilde serildi. Olgu, postoperatif birinci günde sorunsuz taburcu edildi. TARTIŞMA VE SONUÇ: Avrupa Fıtık Derneği’nin (EHS) sınıflamasında kasık fıtıkları Lateral (L), medial (M) ve Femoral (F) olarak ayrılmıştır. Medial ve lateral fıtık ayrımında sınır inferior epigastrik damarlardır. Lloyd ve ark. 2009 yılında ilk kez iç halka ile epigastrik damarların arasındaki alandan gelişen defektleri gösteren iki olgu sundular. Nadir görülmekle birlikte, lateral medial (direkt) fıtıklar EHS sınıflamasına uymamaktadır. Bu fıtıkların daha ziyade direkt fıtık (medial) olarak tanımlanmasının uygun olduğu görüşü hakimdir. Bu görüşe katılmakla beraber, kanıta dayalı sonuca varmak için geniş olgu sayısına sahip yayınlara ihtiyaç vardır. Gerekirse bu fıtıkların ayrı bir tür olarak tanımlanması ya da sınıflamaların bu bulgulara göre yeniden değerlendirilmesi gerektiği düşünülmelidir.
V05
Bilateral Primer Lumbar (Grynfeltt-Lesshaft) Fıtıkta Laparoskopik eTEP Onarımı-Video Sunum
Halil Afşin Taşdelen, Halil Afşin Taşdelen
*SBÜ Trabzon Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi
AMAÇ: Süperiorda 12. kaburganın, medialde quadratus lumborum kasının ve lateralde internal oblik kasın çevrelediği; tabanını transversalis abdominis kasının aponevrozu ve çatısını ise latissimus dorsi kasının oluşturduğu süperior lumbar üçgenden çıkan, primer superior lumbar (Grynfeltt-Lesshaft) fıtıklar nadir görülürler. Bilateral olgular çok daha nadirdir. Günümüze kadar yaklaşık 300 primer lumbar herni olgusu bildirilmiştir. Bu sunumda, literatürde ilk kez, bilateral Grynfeltt-Lesshaft fıtığında eTEP (extended-view totally extraperitoneal) onarımını video eşliğinde sunmak amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM: 73 yaşında kadın olgu, ağrılı bilateral lumbar şişlik şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede redükte edilebilen, palpasyonla ağrılı bilateral lumbar şişlik tespit edildi. Çekilen batın BT’de sağda yaklaşık 3 cm, solda 1,5 cm çapında bilateral superior lumbar (Grynfeltt-Lesshaft) fıtığa ait defektler görüldü. Hastanın anamnezinde, esansiyel hipertansiyon ve KOAH mevcuttu. İki kez lomber disk hernisi operasyon öyküsü vardı. BULGULAR: Olgu, sağ lateral dekubitus pozisyonunda operasyona alındı. Sol linea semilunarisin lateralinden yapılan kesi ile yan kaslar ayrılarak preperitoneal alana girildi ve balon trokar yerleştirildi. Balon şişirilerek preperitoneal alan genişçe açıldıktan sonra iki adet 5 mm ‘lik trokar girildi. Superiorda diafragma altına, inferiorda inguinal bölgeye, lateralde quadratus lumborum kası üzerine, medialde linea semilunarise kadar preperitoneal alan diseke edildi. Solda superior lumbar üçgendeki defekte ulaşılarak, fıtıklaşan preperitoneal yağ dokusu redükte edildi. Defekt, tek 0 v-lock dikenli sütürle kontinü kapatıldı. Takiben 15x10 cm. bouyunda makroporlu polipropilen yama serilerek doku yapıştırıcısı ile tespit edildi. Sol lateral dekübitus pozisyonuna geçilerek aynı basamaklar takip edildi. Sağda yaklaşık 3 cm ‘lik defekt mevcuttu. Sağ tarafa 15x13 cm boyutunda makroporlu polipropilen yama serildi ve aynı şekilde tespit edildi. Olgu, postoperatif birinci günde sorunsuz taburcu edildi. TARTIŞMA VE SONUÇ: Laparoskopik ekstraperitoneal yaklaşım (eTEP), oldukça nadir olan primer süperior lumbar fıtıkların tamirinde güvenle uygulanabilir.
V06
HERNİ CERRAHİSİNDE UMBİLİKUS KORUYUCU TEKNİK-BİSTÜRİ ARKASI İLE UMBİLİKAL DİSEKSİYON
Arş. Gör. Dr. Ayşe Tuğba SOYDAN, Arş. Gör. Dr. Ayşe Tuğba SOYDAN, Doç. Dr. Ali Cihat YILDIRIM, Arş. Gör. Dr. Özde BAŞTAR, Prof. Dr. Sezgin ZEREN, Prof. Dr. Ahmet TEKİN
*KÜTAHYA SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
AMAÇ Umbilikus, umbilikal kordun doğumdan önce geçtiği doğal zayıflık bulunan bölgedir. Karın ön duvarı herni cerrahisinde umbilikusun korunması başta kozmetik açıdan önemlidir. Özellikle rekürren herni cerrahisi, umbilikusun herni kesesine attake olmasına yol açarak bütünlüğünün bozulmasına ve umbilikusun eksize edilmesine yol açabilir. Bu vakada umbilikusun karın ön duvarı fasyasından ve herni kesesinden ayrılmasında kullandığımız bistüri arkası tekniğini aktarmaya çalıştık. GEREÇ VE YÖNTEM VAKA 60 yaşında kadın hasta umbilikal bölgede şişlik ve ağrı şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Umbilikal herni saptandı. Preoperatif hazırlıkları tamamlanarak hasta elektif şartlarda operasyona alındı. Genel anestezi altında göbek herni defekti tarafından dönülerek mini göbek üstü median ve göbek altı median insizyon yapıldı. Umbilikal herni defektinin 1 cm olduğu izlendi. Herni defektinden omentumun herniye olduğu görüldü. Umbilikus cildinin inceldiği ve umbilikus yapısının deforme olduğu görüldü. Herni kesesi çevre dokudan yapışıklıkları düşüldü. Göbek serbestlenirken bistürinin ters tarafı ile yari keskin-künt diseksiyonla göbek serbestlendi. Herniye omentum batına iade edildi. Usulüne uygun primer umbilikal herni onarımı yapıldı. Göbek incelen cilt kısmı pizza dilimi şeklinde eksize edildi. Umbilikusun yapısı korunarak eksize edilen alan sonrası kalan iki yara dudağı ters koni şeklinde subkutan monocryl ile sütüre edildi. Göbek fasyaya sabitlendi. Cilt, cilt altı dokular anatomik planda kapatıldı. Postoperatif takibinde ek komplikasyon izlenmeyen hasta poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. BULGULAR Kullandığımız teknikle umbilikus eksizyonu ve nekrozunun önüne geçilmiş ve umblikus korunmuştur. TARTIŞMA VE SONUÇLAR Hastada bisturi arkası ile yapılan göbeği serbestleme işlemi göbeğin kontrollü bir şekilde serbestlenmesini sağlamıştır. Göbeğin eksize edilmesi yerine revize edilmesi kozmetik açıdan daha estetik bir sonuç sağlamıştır. Ayrıca deforme ve incelen cildin kısmi eksizyonu ile de göbek nekrozunun önüne geçilmiştir.